Yardım Masası Bilgi Talep Formu

Yardım Masası > Bilgi Talep Formu

Lütfen aşağıdaki alanları eksiksiz olarak doldurunuz. Soru ve önerileriniz için lütfen 0262 648 18 55 den Çağrı Merkezimiz ile irtibata geçiniz.

Kullanıcı Bilgileri

Ad *

Örnek: Serkan Soyad *

Örnek: Soyad T.C. Kimlik No *

Örnek: 12345678910 Sosyal Güvence
Seçiniz SigortasızBağ-KurEmekli SandığıSosyal Sigortalar KurumuÖzel Sigorta
Örnek: Emekli Sandığı

Eposta Adresi *

Örnek: serkan@alanadi.com İş / Ev Telefonu

Örnek: 05XXXXXXXXX Cep Telefonu

Örnek: 0262XXXXXXX

Kurumsal Bilgiler

Kurum Tipi
Seçiniz HastaneEczaneKamu KurumuÖzel Şirket
Örnek: Hastane Kurum Adı

Örnek: TÜBİTAK UEKAE

Hata / Sorunun Kısa Özeti

Hata / Sorun Açıklaması *
Aşağıdaki alana .@?, ifadeleri dışındaki noktalama işaretlerinin girişi engellenmiştir.

Hata / Sorun Türü
Seçiniz ŞifreKart Fiziksel SorunuKart Kayıp veya ÇalıntıHizmet Alan (Vatandaş)Hizmete Katılan (Eczacı, Kayıt Kabul, Doktor)
Örnek: Kart Fiziksel Sorunu

Ekran Görüntüsü

Aşağıdaki alana hatayı aldığınız ekrana ait görüntüyü ekleyiniz.

Güvenlik Kodu

Güvenlik Kodu *

Resimdeki yazıyı giriniz.